Interview met forensisch artsen Cécile Woudenberg en Wilma Duijst

‘Een forensisch arts bekijkt de buitenkant en een patholoog de binnenkant. Dat is historisch zo ontstaan. Die tweedeling werkt alleen als de communicatie tussen de forensisch arts en de patholoog goed is. Een patholoog ziet het lichaam, maar niet wat ik zag op een plaats delict. Tussen mijn lijkschouw en de sectie zit tijd. Dan zien sommige dingen er anders uit.’

Cécile Woudenberg is forensisch arts in de regio Haaglanden en instituutsopleider bij de NSPOH (Netherlands School of Public & Occupational Health). Eind volgend jaar hoopt ze te promoveren op de organisatie van de lijkschouw in Nederland, bij Wilma Duijst, forensisch arts in IJsselland en hoogleraar forensische geneeskunde en gezondheid in Maastricht.

Wilma: ‘Ongeveer 200 jaar geleden dachten we: als er ergens een lijk ligt dat blijft liggen, is dat een bedreiging voor de volksgezondheid. Iemand moet naar dat lijk kijken. Zo is ons vak als gemeentelijk lijkschouwer ontstaan. Forensische pathologie ontstond uit de voorloper van het NFI. Onze werkzaamheden zijn nooit echt bij elkaar gekomen. Helaas, in mijn ogen. Buitenkant en binnenkant zijn zó met elkaar verweven. Maar op dit moment is niemand bereid een nieuw systeem op te zetten. Dan zet je op zijn kop wat wij doen in Nederland.’

Cécile: Ongeveer honderdvijfentwintig keer per jaar wordt na onderzoek geconcludeerd dat er sprake is van een misdrijf. Maar alle onderzoeken die we doen zijn forensisch van aard. Jaarlijks zijn er ruim zevenduizend euthanasiegevallen en ongeveer tienduizend niet-natuurlijke sterfgevallen, van ongeval en suïcide tot misdrijven. De laatste komen maar weinig voor. Er bestaat een grijs gebied tussen natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden waarover we geen consensus hebben, terwijl het forensisch systeem de lijkschouwer wel dwingt om die keuze te maken.

Wilma: ‘Het probleem met forensische geneeskunde is dat je niet kunt zien wat je niet kent. Wat je ziet, doet denken aan iets dat je daarvoor al eens hebt gezien. Je herkent het. Je kent het, of hebt erover gehoord. Maar het moet ergens aan refereren. Anders zit je naar een fenomeen te kijken en dan houdt het vaak op. Welk systeem je ook hebt, je mist altijd iets. Dat kan niet anders. Alle getallen die ik daarover hoor variëren. Soms hoor je van honderden misdrijven per jaar, terwijl we in Nederland ‘maar’ honderdvijfentwintig moorden per jaar hebben. Dat zou inhouden dat we dubbele moordcijfers hebben. Maar daarvan heb ik geen verdere onderbouwing. We missen vast en zeker zaken. Van de behandelend arts naar de forensisch arts wordt iets gemist. Door de forensische arts wordt ook iets gemist, door radiologen en ook door pathologen. We zijn allemaal mensen. Soms ontgaat je iets. Dat is nu eenmaal zo.’

Cecile: ‘Als ik zie dat huisartsen en ziekenhuisartsen in 16% van de gevallen ten onrechte een niet-natuurlijke dood invullen zonder een forensisch arts te bellen, is dat een veeg teken. Je kunt dat onderzoeken door jarenlang alles te controleren. Maar dat gaat niet. We hebben wel gekeken naar gerechtelijke secties en wat daarin gemist wordt. Dat betrof natuurlijk een selectie, maar we kwamen uit op 20 tot 25 strafbare feiten. Per jaar. Als we bij- en nascholing geven aan huisartsen, bespreken we de onderwerpen niet-natuurlijk overlijden en mishandeling. En dan komt het voor dat er een groep huisartsen zit die roept: ‘Nee hoor, dat gebeurt in mijn praktijk absoluut niet.’

‘Als we met elkaar besluiten dat het lichaam een gerechtelijke sectie krijgt, dan probeer je dat je schouwverslag ook naar de patholoog gaat, al dan niet via de officier van justitie. Als het even kan sluit je zelf aan bij de sectie. Dan krijg je nog wel iets mee van dat resultaat op dat moment, voordat er microscopie is gedaan. Maar omdat het rapport wordt opgesteld voor de officier moeten wij die toestemming vragen om inzage te krijgen. Dat is meestal geen probleem, maar het zijn allemaal administratieve stapjes. Terwijl het vanuit medisch perspectief normaal is dat de arts die doorverwijst de informatie terugkrijgt.’

Wilma: ‘Soms stuit dat op bezwaren, met als argument dat als de officier van justitie zowel de forensische arts als de patholoog zou oproepen, de forensisch arts daderkennis kan krijgen uit het forensisch rapport. Dan denk ik: ik heb 8 uur op de PD gestaan. Volgens mij heb ik alles wel gezien wat een normaal mens aan de buitenkant kan zien. Aansluiten bij een sectie is waardevol voor een forensisch arts. Soms zie je dingen aan de buitenkant die je niet helemaal kunt plaatsen. Door de sectie krijg je extra informatie over wat je hebt gezien en misschien al vermoedde.’

Wilma: ‘Het zou fijn zijn als wij forensisch artsen de mogelijkheid kregen toxicologie te doen. Met een dipstick, een stap die steeds meer wordt gemaakt en wordt gezien als onderdeel van de lijkschouw. Niet alleen met urine, maar ook met bloed. En radiologie. Dan kun je zo veel meer zeggen over wat er is gebeurd. Het hangt op de wetgever. Die kent maar twee dingen: een sectie of een lijkschouwing. Juridisch zit daar niets tussen. En dus rollen wij met z’n allen over straat, want waar hoort nou die urine of dat bloed bij? Als de wetgever deze bevoegdheid aan forensisch artsen geeft, hebben we alles afgedekt. Maar je moet het goed regelen. Ik kan niet zomaar grondrechten van mensen schenden, ook niet als ze dood zijn. En zeker niet als we met elkaar hebben besloten dat we dat niet doen. Als jurist val ik daar over.’

Zo komt een forensisch arts op het terrein van de pathologen. Hoe kijken die er tegenaan?

Wilma: ‘Er zullen altijd grensconflicten zijn als je op iemands terrein komt. Wanneer je een radioloog betrekt in een onderzoek, heb je soms een patholoog die roept: ’Ik heb er nog niet in gekeken.’ Je komt op iemands erf en die vindt daar terecht wat van. Maar dat heeft ook alles te maken met die gekke tweedeling die wij in Nederland maken tussen forensisch artsen en pathologie. Radiologie is aanvullend. Soms heb je aan de buitenkant geen indicatie van een breuk. Maar je kunt niet alle breuken aan de buitenkant zien of voelen en dan is radiologie echt een aanvulling. Voor ons zit daar niet veel spanning, maar die kan wel ontstaan als je verstrekkende conclusies aan radiologie gaat verbinden. Dat kunnen we niet zelfstandig doen, want we hebben een verslag van de radioloog nodig. En aan de andere kant staat de patholoog, die zegt: ‘Je kunt het niet zeker weten als ik geen sectie verricht’. Hoe zeker wil je zijn voor je een conclusie trekt? Ik denk dat de discussie daarom draait. Als je alles zeker wil weten, moet je altijd sectie doen. Bij elke bejaarde, bij elk ongeval, elke euthanasie, bij alles. En dat gaan we nooit doen. Dat is niet logisch. Dan loopt je tegen de grondrechten aan en tegen de terughoudendheid die daarmee verbonden is.’

Wat voor type mensen zijn forensisch artsen?

Wilma: ‘Het vak vraagt dat je iets totaal anders doet dan je in je hoofd had. We krijgen een oproep van de meldkamer. Je verwacht iets aan te treffen, maar ter plaatse denk je: dit heeft nauwelijks iets te maken met wat ik net door kreeg. Dan moet je je omdraaien en denken: oké, we doen wat anders. Maar tegelijkertijd werk je systematisch en geordend, ook op een plaats delict’.

Cécile: ‘Je kunt alle flexibiliteit en chaos aan, door waar het kan orde te scheppen. En je moet een vorm van doorzettingsvermogen hebben. En zitvlees, om een rapport te schrijven. Het is niet alleen maar rennen en vliegen. Je moet ook zitten en gefocust kunnen zijn. Er zijn dagen dat ik het huis niet verlaat en dagen dat ik het kantoor niet uit kom. En je kunt ook niet alles afbakenen tussen 9 en 5, want de nachtdienst kan langer doorlopen. Als je op een plaats delict staat, kun je om 5 uur moeilijk zeggen: ‘Jongens, ik ben weg’.

Wilma: ‘De meeste forensisch artsen zijn op leeftijd. Een flink deel is boven de 65 en een deel is zelfs boven de 70. Het verschilt per GGD-regio of je dan nog actief mag zijn. We zijn bezig jonge mensen op te leiden. Dat is fijn en noodzakelijk, want we zitten in een moeilijke fase waarin we te weinig forensisch artsen hebben en nog te weinig jong opgeleide opvolgers. Daar zitten we middenin.

De oudere garde - dus eigenlijk iedereen behalve de net opgeleiden - stamt uit een generatie die een korte opleiding heeft gehad. Een paar cursussen en de rest leer je wel in de praktijk. Met financiering van J&V, BIZA en VWS was het mogelijk een nieuwe driejarige opleiding te maken en kun je dus een kwaliteitsslag maken. Het is een veel intensievere training en begeleiding.’

Cécile: ‘De aio (assistent in opleiding) leert van de ervaring van de oudere forensisch arts en de opleider leert via de aio over de nieuwste theorieën en technieken. Maar er zijn ook begeleiders die zeggen: ‘Ik doe het al 25 jaar zo. Het is prima.’ En dat ga je niet veranderen. Dat moet langzaam uitstromen.’

Wilma: ‘We zijn al een tijd in gesprek met het NRGD over het moment om forensisch artsen te gaan registreren. Wanneer is het vak zover? Ongeveer een jaar geleden kwamen we tot de conclusie dat de tijd rijp was. Dat had ook te maken met de nieuwe opleiding. Ik ben ervan overtuigd dat als je een aantal forensisch artsen hebt geregistreerd de kwaliteit omhoog gaat. Je verplicht ze om naar een cursus te gaan: ‘Wil je forensisch arts worden? Dan betekent dat dat je aan deze voorwaarden moet voldoen.’ Daar zie ik een heel belangrijke rol voor het NRGD. Een grote stap vooruit, die in de realisatie nog wel moeite kost, maar wel de stap die we wilden zetten.’

Hoe zou het veld er wat jullie betreft uit moeten zien over 10 jaar?

Cécile: ‘Ik zou een volledig ontwikkeld specialisme van vier jaar gerealiseerd willen hebben. Met goede banen, zoals Wilma net al zei. Met iets van regionale kleuring, maar met minder verschillen dan nu en meer wetenschap.’

Wilma: ‘Het gaat erom hoeveel geld we ervoor over hebben. Als je het systeem aanpast en bereid bent dokters beter te betalen, hoeft het niet zo moeilijk te zijn. Die artsen komen dan wel. En die gaan hun werk goed doen, als je ze netjes opleidt. Alleen, ben je daar financieel toe bereid? Dat is een politieke afweging.’

Wat zijn interessant zaken? En welke zaak heeft het meeste indruk op jullie?

Wilma: ‘Interessante zaken zijn zaken waarin je moet knobbelen. Dus niet: er is elf keer op Piet of Kees geschoten. Dat is een kwestie van goed kijken en tellen. Interessant zijn zaken waarbij je denkt: hoe zit dat nou? Dit past wel, maar dat past niet.’ Scenario 1, 2 of 3. Goed overleg met de politie. Daarvan zijn er de afgelopen jaren veel geweest. De meeste indruk maken jongeren, kinderen. En dat hoeft niet eens iets te zijn waar een ander van onder de indruk is. Soms raakt een zaak je, zonder dat je weet waarom. En dan moet je even met iemand praten. Dat doen we ook. We weten elkaar te vinden.’

Cécile: ‘Ik heb heel veel motorrijders gehad. En op een gegeven moment was er één waarna ik zelf geen motor meer gereden heb. Kinderen, dat is altijd moeilijk. En vanaf het moment dat je zelf kinderen hebt, is dat weer een ander soort moeilijk. Net zo goed als ik bij een euthanasie kan komen en de samenstelling van de aanwezigen maakt dat ik moet slikken. En natuurlijk is schietgaten of messteken tellen simpel, maar de eerste keer dat je met een evident misdrijf te maken hebt, is indrukwekkend. Ik weet nog de eerste keer dat ik een hele set koffers en tassen had die ik moest uitpakken. Dat je moet gaan puzzelen: ‘Over hoeveel lichamen hebben we het hier?’ Dat zijn dingen die indruk maken, allemaal op een andere manier.’

Wilma: ‘Om inhoudelijk te sparren, hebben we ons eigen groepje. En eigenlijk hebben we het wel zo geselecteerd dat het ook hetzelfde groepje is waar ik terecht kan als er iets is, of zij bij mij. Als we even koffie moeten drinken en over dingen moeten praten. Niks formeels, hoewel dat misschien toch goed zou zijn. Zodat het er altijd is, als het nodig is.’

Cécile: ‘Het is heel belangrijk. En misschien gaat de oudere generatie daar niet altijd op de beste manier mee om. Die heeft zich er doorheen geslagen en een eigen modus operandi gevonden. We besteden er in de opleiding ook specifiek aandacht aan: hoe ga je om met de dingen die je tegenkomt? Alle artsen hebben bewust gekozen voor het werk. Dat maakt ze al een bijzondere soort. Ze zien dingen die de meeste mensen nooit in hun leven zien, als dagelijkse kost. Dus je moet ze helpen nadenken hoe daarmee om te gaan. Een vorm van gestructureerde opvang zou wel mooi zijn. De politie heeft daar structuren voor bedacht, maar bij de forensische geneeskunde bestaat dat nog niet. En dus vind je bij goede collega's mogelijkheden om stoom af te blazen, of even te praten. En bij een goed thuisfront waarmee je kunt praten, binnen de perken van wat je kan en mag delen.’

Wilma: ‘Ik let ook goed op signalen. Dan trek ik gewoon iemand bij me en zeg: ’Kom maar, ik denk dat wij even moeten praten. Hoe ging dit nou helemaal?’ Dat is wel lastig, op dit moment.’
Cécile: ‘Normaal geef ik fysiek lessen, dus komen de artsen een keer per week hier. Dan zie je aan de blikken en de bleke smoeltjes die binnenkomen iets waardoor je denkt: ‘Wacht, we gaan eerst rustig een kopje koffie drinken.’