Interview met forensisch pathologen Wim Van de Voorde en Bart Latten

Wim Van de Voorde is diensthoofd forensische geneeskunde aan het Universitair Ziekenhuis Leuven en hoogleraar forensische geneeskunde. Daarnaast werkt hij vier dagen per maand bij het NFI. Bij het NFI is sinds een jaar het team van de forensisch pathologen vernieuwd. Wim helpt als nestor het nieuwe team op weg. Hij is daarnaast lid van de beoordelingscommissie voor het NRGD-register forensische pathologie. Bart Latten is forensisch arts en forensisch patholoog en werkzaam bij het NFI als forensisch patholoog. Ook is hij lid van de normadviescommissie voor het NRGD-register forensische geneeskunde.

‘Ik combineer mijn werk in Den Haag met mijn dienstverband bij het Universitair Ziekenhuis Leuven. Daar ben ik dagelijks bezig met secties en de praktijk van forensische geneeskunde, in een team van 25 man.’

Bart: ‘Als je hoestklachten hebt, ga je eerst naar de huisarts. De huisarts is een soort poortwachter, die indien nodig kan doorverwijzen naar een specialist, bijvoorbeeld een longarts. De specialist is medisch gezien de hoofdbehandelaar en zal waar nodig aanvullende onderzoeken bij andere specialisten aanvragen. Die analogie kun je ook trekken voor forensische pathologie bij strafrechtelijk onderzoek naar overleden personen. De forensisch arts (gemeentelijk lijkschouwer) zien wij als de poortwachter die waar nodig doorverwijst naar de specialist: de forensisch patholoog. De forensisch patholoog is gespecialiseerd in post mortem onderzoek en maakt indien nodig gebruik van aanvullende onderzoeken, zoals radiologie, microbiologisch onderzoek, toxicologie en microscopisch onderzoek.’

Wat is het verschil tussen klinische en forensische pathologie?

Bart: ‘Pathologie in het ziekenhuis focust zich met name op microscopisch onderzoek. Bij forensische pathologie is het andersom: wat zie je met het blote oog? Microscopie is dan maar een onderdeel. Bovendien doet de patholoog in het ziekenhuis onderzoek in opdracht van de behandelend arts (de hoofdbehandelaar). In het geval van een forensische sectie is in vrijwel alle landen de forensisch patholoog de medisch forensische hoofdbehandelaar. De forensisch patholoog wordt aan de voorkant betrokken om te bepalen welke (aanvullende) onderzoeken nodig zijn. Het vakgebied beperkt zich internationaal gezien ook niet tot het alléén uitspraken doen over de doodsoorzaak. In Nederland is momenteel de rol van forensische pathologie anders dan in andere landen. Forensische pathologie staat in Nederland vaak achteraan in de keten van het opsporingsonderzoek en overlijdensonderzoek.'

Wim: ‘Alleen een doodsoorzaak laten vaststellen door de forensisch patholoog volstaat niet in bijvoorbeeld België. Daarmee kun je namelijk nog niet zeggen of iemand gestorven is door toedoen van zichzelf, of door iemand anders. Dan moet je de vraag beantwoorden: ‘Kan het letsel zelf zijn toegebracht, of kan het alleen door iemand anders?’ Dat zijn de antwoorden die justitie nodig heeft. Dat antwoord vertelt of het hier om strafrechtelijk vervolgbare feiten gaat of niet. Wie heeft wat gedaan, waar, wanneer en waarmee?'

Betekent dit dat de forensisch patholoog net als in het buitenland vaker op de plaats delict zou moeten komen?

Bart: ‘Bij een uitwendig onderzoek alleen bestaat de kans dat je dingen mist. Wat je aan de binnenkant ziet, zie je niet altijd aan de buitenkant. Het is belangrijk dat je deze beperking kent en meeneemt in je overweging: is hier aanvullend onderzoek nodig of niet? Dit is iets waar de forensisch patholoog specifieke kennis en opleiding voor heeft. Wij denken dat die kennis al in een vroeger stadium van het overlijdensonderzoek een toegevoegde waarde kan hebben. Bijvoorbeeld al op een plaats delict (PD), naast de gemeentelijk lijkschouwer. We worden nu af en toe door forensische opsporing gevraagd te komen, maar dat is sporadisch. Heel af en toe word ik door een officier van justitie gebeld. Dat vinden wij weinig. Je hoeft niet altijd af te reizen als forensisch patholoog naar een PD, soms volstaat een telefonisch overleg. Ook zo kunnen we meedenken. We zijn 24 uur per dag bereikbaar. Men mag ons altijd bellen!’

Wim: ‘Soms kom je een misdrijf inderdaad alleen op het spoor door de binnenkant te bekijken. Forensisch pathologen hebben veel lichamen van overledenen van buiten en binnen gezien. Die ervaring meenemen naar de plaats van overlijden is van onschatbare waarde.’

Bart: ‘Wij zijn op dit moment bezig om –na het vertrek van enkele pathologen- onze vakgroep weer op sterkte te brengen. We zijn nu met 3 tekenbevoegde forensisch pathologen, van wie er 2 reeds geregistreerd zijn bij het NRGD. Volgend jaar zijn dat er meer, dus dan hebben we ook genoeg capaciteit om naar de PD te gaan als dat nodig is. En dat doen we om onze kennis aan te bieden. Het is belangrijk of zelfs essentieel om soms voor ons eigen onderzoek op die PD te zien hoe een lichaam daar ligt en in welke staat. Wat zijn de omstandigheden?'

Wim: ‘Internationale forensisch pathologen - betrokken bij de normadvies en beoordelingscommissie forensische pathologie - hebben op verzoek van het NRGD het systeem in Nederland beoordeeld in een position paper. Er werd kritisch gekeken naar de vaststelling dat de forensisch pathologen van het NFI zo weinig naar een plaats delict gaan. Wij zouden hier graag wat aan willen veranderen.’

Hoe verhoudt forensische radiologie zich tot wat jullie doen?

Bart: ‘De postmortale CT scan is een nuttige onderzoeksmethode die veel informatie geeft. In veel landen wordt radiologie toegepast, maar altijd in samenwerking met en vaak in opdracht van de forensisch patholoog. Dat gebeurt in Nederland vaak anders; er wordt meer los van elkaar gewerkt. Maar zoals de longarts dat doet met de resultaten van andere specialistische onderzoeken, doet de forensisch patholoog dit met andere deelonderzoeken.

Ik kan me voorstellen dat het efficiënt is een scan te doen. Je kan dan snel dingen zien. Het is daarnaast belangrijk om de beperkingen van een scan te kennen. De patholoog is opgeleid om de doodsoorzaak vast te stellen door informatie te combineren. De radioloog is opgeleid om afwijkingen op radiologische beelden te diagnosticeren. Mijn advies is daarom om bij de interpretatie van de gegevens van de scan in het raam van forensische vraagstellingen een forensisch patholoog te betrekken. Dan heb je veel meer relevante informatie bij elkaar, waardoor de officier van justitie, die verantwoordelijk is voor de te nemen vervolgstappen, goed onderbouwde beslissingen kan nemen.'

Wim: ‘Laat een post mortem radioloog een scan doen en bespreek de resultaten met de forensisch patholoog. Het is bijna een oproep die we doen als forensisch pathologen: ‘We hebben een ploeg forensisch pathologen op het NFI met kennis en ervaring. Maak daar gebruik van. Het is echt niet de bedoeling een domein in te pikken, of ons terrein uit te breiden. Ieder zijn competentie. We denken dat we elkaar mooi kunnen aanvullen. Dat willen we ook graag.’

Forensisch artsen willen jullie rapporten graag inzien, als feedback

Bart: ‘Wat ons betreft bellen wij na de sectie de forensisch arts om dingen terug te koppelen. Wij zouden ook graag naar de regio's gaan met casuïstiek en foto's. Dat is nog illustratiever dan alleen het verslag ter inzage geven, of telefonisch terugkoppelen. Uiteindelijk willen we allemaal hetzelfde: een zo goed mogelijk overlijdensonderzoek in Nederland.’

Welke informatie krijgen jullie mee bij de start van een onderzoek?

Bart: ‘Als een lichaam naar het NFI komt, komen twee mensen van de politie mee. Eén van de tactiek en één van de forensische opsporing. We vragen altijd om mensen die betrokken zijn bij het onderzoek, zodat zij ook informatie kunnen overdragen. Dat lukt niet altijd, maar omdat we niet kunnen wachten met het onderzoek beginnen we dan ‘blind’. Er is ook niet altijd een schouwrapport, of medische gegevens. Die zijn voor ons ook van belang. Als iemand nog gereanimeerd is, is het essentieel te weten wat ze precies hebben gedaan. Wat ze hebben toegediend.’

Wim: ‘Informatie rechtstreeks vragen werkt altijd het best. Maar foto’s of een 3D-scan van de PD zijn ook nuttig, zeker bij complexe zaken. Je voert tests uit, verzamelt contextinformatie. Zonder contextinformatie vaart men blind, net als een arts die zonder enige info een diagnose zou moeten stellen bij een patiënt. Een goede arts begint met een anamnese. Onze anamnese bestaat uit kijken en luisteren. Onze patiënten zelf kunnen het niet meer zeggen, maar de rest kan ons heel veel vertellen. Dat is een hetero-anamnese, een anamnese uit andere bronnen. Die is ontzettend belangrijk. En dan gaan we beslissen, net als elke arts: ‘Welke onderzoeken kunnen gedaan worden? Wat is nodig om tot een waarschijnlijke diagnose te komen?’ We spreken altijd in termen van waarschijnlijkheid in de geneeskunde. En daarop bouw je voort.

Maar we moeten ons wel heel goed bewust zijn van aannames: ‘Dat zal het wel zijn’. Daar moet je je niet door laten vangen. We zijn daarom zeer kritisch op onszelf en stellen telkens opnieuw de vraag: ‘Zijn we juist bezig? Blijven alle mogelijkheden open?’ Daarnaast zit er een systematiek in je onderzoek. Dat verloopt altijd op dezelfde manier, net als de analyse van je resultaten, onafhankelijk van je informatie. We werken altijd volgens een soort stappenplan. Hoe kan dit letsel veroorzaakt zijn? Door een val? Of kan het alleen maar door een stoot veroorzaakt worden? In werkelijkheid is het trouwens heel moeilijk dat onderscheid te maken. Elk letsel wordt op die manier geanalyseerd en verschillende hypothesen worden daarbij voor ogen gehouden. Het huidige team bespreekt alle secties met elkaar en de rapporten worden geschaduwd door een collega, zodat de kans op bias wordt verkleind.'

Welke plaats krijgt twijfel in jullie rapporten?

Wim: ‘Ik denk dat wij de grootste twijfelaars zijn. Vaak is er al een hypothese gevormd. Wij zijn degenen die zeggen: ‘Wacht eens, er zijn ook nog andere mogelijkheden die we moeten uitzoeken.’ Dat is geen onwil. Wij zijn de grootste critici van onszelf. Meer dan eens gebeurt het dat wij de twijfel oproepen en dat we soms in een rapport moeten schrijven: we weten het niet. In zekere zin is het de bedoeling dat we elkaars luis in de pels zijn.’

Bart: ‘We moeten als onafhankelijke deskundige aan waarheidsvinding doen. Dat betekent ook tegenspraak bieden. Indien onze bevindingen niet aansluiten bij de hypotheses van de politie, dan is dat misschien vervelend, maar wel een signaal dat de hypotheses wellicht niet klopten. Het komt soms voor dat je geen eenduidige doodsoorzaak hebt. Als dat de conclusie is dan ben ik er niet bang voor om te zeggen dat we alle onderzoeken hebben gedaan en er verschillende opties open blijven of dat we geen oorzaak hebben gevonden. Onderliggende erfelijke ziektes kan je bijvoorbeeld niet met standaard onderzoek aantonen.’

Wim: ‘Het omgekeerde gebeurt ook. De politie kan ons confronteren met een idee waar wij niet aan gedacht hebben. Ons vak is voor een belangrijk deel empirisch. Elk geval is anders. We zoeken niet de dader, maar de waarheid. Wij geven elementen aan de politie en de officier van justitie, die daarmee verder gaan om een eventuele dader te vinden. Wij zoeken eerder de daad dan de dader. Soms is de dader ook overleden. De zelfmoordterrorist die zich heeft opgeblazen moet je ook obduceren. Men heeft mij ooit gevraagd: Doet dat iets met jou, dat je de dader op je tafel hebt? Maar ook dan heb je een onderzoeksopdracht en moet je achterhalen wat er met die dader is gebeurd. Hoe hij die bom geplaatst heeft. Droeg hij die op zijn lichaam? Stond hij voorovergebogen? Stond hij ernaast? Dat zijn de vragen die beantwoord moeten worden. We verzamelen de puzzelstukjes. En altijd ontbreken er puzzelstukjes. Maar als een puzzelstukje niet past in je puzzel moet je niet zorgen dat het toch past of het stukje weggooien, maar dan moet je opnieuw beginnen.

Artsen zijn niet opgeleid om gewelddaden te beoordelen. Als een chirurg een letsel behandelt, is hij niet opgeleid om te bepalen hoe dat letsel ontstaan is, ook al denkt hij er het zijne van. Ik heb zaken gehad waarin befaamde neurochirurgen stellige uitspraken deden: ‘Dit is een schedeltrauma door een slag. Het kan niet door een val zijn veroorzaakt.’ En vice versa. Forensisch pathologen hebben hiervoor een specifieke opleiding genoten en kunnen indien nodig een reconstructie maken. We kunnen de plaats bestuderen waar het letsel ontstond en het hele letselbeeld. Dat kan op basis van forensische medische kennis leiden tot een conclusie. We brengen dingen bij elkaar. Ik denk dat er een groot risico in schuilt als men iets voorlegt aan een radioloog, vervolgens aan een toxicoloog en daarna aan ons. Wie gaat alles dan samenbrengen? Het moet samengebracht worden, door iemand die is getraind om die dingen samen te brengen: de forensisch patholoog.

In Nederland kan het Openbaar Ministerie alleen opdracht geven tot een gerechtelijke sectie indien er een vermoeden is van een misdrijf, dus dan heb je een aanwijzing nodig dat er vermoedelijk een strafbaar feit heeft plaatsgevonden. Maar soms ligt de informatie die een aanwijzing geeft over een mogelijk misdrijf besloten in het lichaam. In het begin, bij de uitwendige schouw, lijkt er dan geen enkele aanwijzing voor een misdrijf. Of je hebt bevindingen gedaan die niet doorslaggevend zijn om te concluderen dat het gaat om een vermoeden van een misdrijf. Maar je kunt dat ook niet uitsluiten. Het is wat de Zwitsers de Aussergewöhnlicher Todesfall noemen. Dan is er eigenlijk een gerechtelijke sectie nodig om een aanwijzing van een misdrijf te ontdekken. In België heeft het parket-generaal in Limburg daarom richtlijnen opgesteld dat een forensisch pathologisch onderzoek moet plaatsvinden bij alle plotselinge en onverwachte sterfgevallen. Dus bijvoorbeeld bij alle valpartijen - zeker van een hoogte of van een trap– en bij alle overlijdens tijdens detentie, bij een politieactie of in de gevangenis. Ook bij alle zelfdodingen bestaat sinds 2016 de verplichting om een forensisch patholoog te sturen. En sinds Limburg daarmee begon, is op die manier 1/3 van alle verdachte sterfgevallen ontdekt. De politie zegt: ‘Als we dit systeem niet hadden gehad, hadden we 30% van de criminele sterfgevallen gemist’. Ook de literatuur is daar duidelijk over. Er zijn meer aanwijzingen om te concluderen dat je zonder sectie niet-natuurlijke sterfgevallen mist. Dat wil niet zeggen dat je in Nederland straks in elk geval een sectie moet uitvoeren, maar er bestaan wellicht manieren om met de forensisch arts, de politie en het Openbaar Ministerie samen een betere selectie te maken, wie aan een nader onderzoek moet worden onderworpen en wie niet. Om te zorgen dat secties gebeuren wanneer dat zou moeten. En helaas moet ik zeggen dat Nederland een zeer laag sectiepercentage heeft in vergelijking met het buitenland.’

Bart: ‘Van de andere kant hebben wij in Nederland een uniek systeem waarbij er bij een relatief groot aantal overledenen een arts met forensische kennis ter plekke komt: de forensisch arts. Desalniettemin zijn er per jaar slechts ongeveer 250 gerechtelijke secties. Dat is ongeveer 0,23% van alle sterfgevallen. In België is dat percentage om en nabij 1% en in Duitsland 2%. Dat is dus 8 keer zoveel. In Engeland is het zelfs 18%. Wellicht werkt het systeem in Nederland zo goed dat het niet nodig is? Dit weten we helaas niet, want het is nooit onderzocht. Wij hebben niet de mogelijkheid om iedereen te onderzoeken, maar we willen wel graag de juiste overledenen op een volledige, geïntegreerde manier onderzoeken. Wij denken dat we door meer aan de voorkant betrokken te worden, kunnen helpen om de juiste zaken te selecteren, die interessant zijn om nader te onderzoeken. We zouden daarover graag met het Openbaar Ministerie, de politie en de forensisch artsen het gesprek aan gaan. Door onze kennis multidisciplinair te bundelen ieder vanuit zijn rol denken we dat we de kwaliteit van het overlijdensonderzoek verder kunnen verbeteren in Nederland. Er staat nu een nieuw team forensisch pathologen en we willen vooruit. We hopen gezamenlijk mooie stappen te kunnen zetten.’